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山東膠州創新打造“1+4+N”醫保服務管理機制

來源: 作者: 責任編輯:展楊陽 2019-10-14 10:40:25 字號:A- A+

  “讓醫療保障時刻在羣眾身邊,讓就醫羣眾享受更加優質的服務,就是我們的工作目標。”青島膠州市醫療保障局局長楊世景表示,膠州市醫療保障局自今年1月份成立以來,堅持邊組建、邊運行、邊完善,創建“1+4+N”服務管理機制,緊緊圍繞“維護基金安全”這一條工作主線,傾力打造四個醫療控費平台,聚焦N個參保羣眾辦事體驗,切實減輕了老百姓的看病就醫負擔。

讓醫保服務更有“温度”

  “沒想到報銷款下來的這麼順利,真是太感謝了!”日前,膠州市醫療保障局異地業務科裏傳來了陣陣爽朗的笑聲。參保人李先生家屬將一面印有“優質服務解民憂、誠心誠意助危難”的錦旗送到工作人員手中,嘴裏還不停的唸叨感謝的話語。

惠民醫保獲羣眾“點贊”

  據瞭解,參保人李先生在去年查出罹患白血病,由於不能直接在異地醫院結算,需回膠州進行手工報銷,手續相對繁瑣,並且因一張大額髮票附件缺失,無法進入正常報銷流程。得知情況後,工作人員第一時間為患者開通“綠色通道”,協調異地醫院補辦相關證明,加快審批速度,使患者家屬短時間內順利拿到了報銷款,極大緩解了參保人家庭經濟壓力和精神壓力。

今年以來,膠州市醫療保障局積極推進“全市通辦”,對醫保經辦服務進行流程再造,確保受理流程、經辦標準、操作規程“三統一”;新建鋪集、膠萊2個醫保工作站,開放了門診大病申請、異地安置報備、異地長期居住報備3項醫保業務,參保羣眾實現就近辦理醫保臨櫃業務。

  通過優化整合業務流程,完善信息化管理平台,目前門診統籌簽約等24項醫保對外服務事項網辦率達到95.8%,零跑腿率達到95.8%,大部分服務事項可實現100%一次辦好。

  “醫保是‘兜底’民生,只有不斷優化升級服務,才能彰顯為民的‘温度’。”楊世景表示,針對羣眾就醫看病反映突出的難點、痛點、堵點問題,膠州市從提升經辦服務質量、醫保扶貧質量、異地結算質量等方面入手,迅速出台措施,全面提升服務效能。

  通過紮實落實各項醫保扶貧和醫療救助政策,膠州市建檔立卡貧困人口實現100%參保,財政全額補貼貧困人口參加居民醫保的個人繳費部分,將符合條件的農村貧困人口大病保險起付標準減半、醫療費用支付比例提高5%。2018年為符合救助條件的240餘名建檔立卡貧困人口發放醫保扶貧補助金28萬餘元;依託扶貧特惠保險結算系統,貧困人口在全市任何一家醫療機構就醫,均可實現基本醫保、大病醫保、補充醫保、醫療救助、扶貧特惠保險等多層保障“一站式”信息交換和即時結算。

與此同時,膠州市38家定點醫療機構已全部開通異地聯網結算業務,其中28家機構配置了醫療保險個人賬户省內異地通用POS機,並在定點醫院設置專門異地結算受理窗口。

  據統計,膠州市目前已實現對659家醫療衞生單位的協議管理,職工、居民參保人數近80萬人,結算報銷73.2萬人次,基金支出3.72億元,切實保障了羣眾病有所醫的需求。

舉辦愛心義診活動

守牢羣眾就醫“救命錢”

  “大夫,我想辦個住院,這樣費用不就可以多報一點了?”膠州市人民醫院田莉麗大夫回憶道,前幾天,有位患者説自己腰痛,需要每天下午過來推拿,想辦個住院,多報銷一部分醫藥費。

 “不行的,這點小病根本不需要住院,請您放心。”田莉麗委婉拒絕了該患者的要求,並向其解釋這屬於“掛牀報銷”,是不允許的,同時向其講解了相關的醫保政策,取得了患者的理解。

  “通過我們前期對全市38家住院定點醫療機構、65家社區定點醫療機構、434家定點零售藥店的稽查,發現了不少‘頑疾’。”膠州市醫療保障局副局長劉正凱表示,掛牀報銷、打包檢查、超量開藥、過度檢查診療、低標準住院等,這些問題概括起來,其實質就是“欺詐騙保”,必須堅決打擊清除。

  對於確定的欺詐騙保案件線索,醫保部門組織人手直奔現場,目前共現場稽查定點住院醫療機構926次,現場核實住院人員2800餘人,抽審病歷3282份;鼓勵線索舉報,落實國家醫保局《欺詐騙取醫療保險基金行為舉報獎勵暫行辦法》,建立舉報獎勵制度,上半年完成國家轉辦案3件,根據摸排的線索,立案調查專案6件。

  為加大曝光力度,膠州市組織開展了“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動,投放有線電視機頂盒EPG開機畫面公益廣告,並在媒體上廣泛宣傳醫保政策“四不準、五不準、十不準”等。

  同時,圍繞定點醫療機構是否存在誘導住院、介紹病人返現回扣等行為,對全市定點醫藥機構履行協議和遵規守法情況開展精細檢查,對欺詐騙保行為實施精準打擊,先後處理違規醫療機構7家,追回基金302萬。

  其中,膠州市健慈醫院於2018年期間,存在藥品賬實不符、掛牀住院、不按規定收取患者自負費用、檢查檢驗報告雷同、檢驗報告與項目不符、違反價格收費管理規定以及虛假上傳結算費用、將他人的醫療費納入醫保結算的問題,依據《青島市社會醫療保險辦法》《青島市社會保險稽查辦法》等有關法律法規,膠州市醫保部門追回健慈醫院相關違規醫保基金191萬餘元,並解除與該醫院簽訂的醫保服務協議,對相關醫保醫師給予考核扣分處理。

  “為提升智能化監管水平,依託住院監管平台,建立參保人員人臉數據+身份代碼複合數據庫,通過每日刷臉登記制度驗證病人是否在院在牀住院治療,全市38家住院定點醫療機構全部上線運行,實現了對參保病人住院情況的信息化管理。”劉正凱介紹説。

推廣用好社保“第六險”

  9月20日上午,王智坤女士來到膠州市華福潤醫養集團看望丈夫,發現楊英大夫正帶領醫護團隊為丈夫翻身按摩,進行康復訓練。

  “多虧了有這個‘第六險’,解決了我們全家人的後顧之憂。”王智坤告訴筆者,丈夫孫宗德多年前罹患腦血栓,生活基本不能自理,因為不專業,在家招呼丈夫的飲食起居一遇到棘手問題就手忙腳亂,而且子女上班也沒時間照顧,“在這裏,飲食上有專門的營養師進行調理,護工每天24小時全程護理,可第一時間處理突發情況。”

  劉正凱介紹説,王智坤女士所説的“第六險”,是膠州市正在推動落實的長期護理保險,主要針對因年老、疾病、傷殘等原因導致失能失智的羣體。目前,全市共有516名失能失智人員享受到了該保險待遇,同比增長100%。

  “數據顯示,全國7%的家庭有需要長期護理的老人,平均1名失能、半失能老人需要3名家庭成員照顧,極大加劇了失智失能家庭的精神負擔和經濟壓力。”劉正凱認為,作為社保制度的又一支柱,長期照護保險承擔了醫療保險覆蓋不到的領域的保險責任,有效的延伸了醫療機構的服務觸角,實現了“促醫院發展、顯醫保作用、予羣眾實惠”的三贏局面。

  申請長期護理服務的程序簡單明瞭,參保人或家屬攜帶社保卡、病歷資料向定點護理服務機構提出申請,並填寫《青島市長期照護需求等級評估申請表》,通過評估後,失能失智參保人可以享受院護(在定點機構接受護理服務)、家護(在家接受護理服務)、巡護(定期巡迴護理到户)以及在失智專區接受照護服務,期間所發生的符合規定的醫療護理費,報銷比例為70%-90%不等,參保人每個月最高可以享受3450元的基本生活照料費用和醫療護理費用。

醫療救助到户

  作為一項制度性的探索,長護保險服務涉及的領域、層面、環節多,涉及的部門、機構、地方也多。對此,膠州市加大聯動力度,由醫保部門會同該殘聯、民政等部門,精確鎖定家庭照護能力低下、經濟條件較差、家屬無法提供照護服務的特定人羣,在總體人數、區域分佈、人員狀況等方面做到“知根知底”,努力讓失智失能人員都能享受到長護保險服務。

  為將長期護理保險服務惠及基層羣眾,膠州市積極培育農村醫養結合機構,引導鄉鎮衞生院和一體化村衞生室開展長期護理工作,最大程度惠及農村失能人員。“截至目前,全市共建立起29家長護機構,依託622家一體化村衞生室對參保居民進行巡護服務,有力改變了曾經‘醫院不能養、養老院不能醫、家庭無力護’的困局。”楊世景表示。

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